Verhinderungspflege Knappschaft Formular

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Antrag auf Verhinderungspflege

1. Absenderinformationen

[Vorname Nachname]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[vorname.nachname@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Knappschaft Krankenkasse]

[Abteilung für Verhinderungspflege]

[Musterstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Verhinderungspflege

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege. Dieser Antrag bezieht sich auf die Zeiträume, in denen ich aufgrund von besonderen Umständen Unterstützung benötige.

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5. Angaben zur Verhinderungspflege

Name des Pflegeperson: [Name der pflegenden Person].

Name des Pflegebedürftigen: [Name des zu pflegenden Angehörigen].

Adresse des Pflegebedürftigen: [Adresse des Pflegebedürftigen].

Zeitraum der Verhinderungspflege: [z. B. vom 01.06.2024 bis 15.06.2024].

Begründung der Verhinderung: [z. B. Krankenhausaufenthalt, Krankheit, etc.].

Gesetzliche Grundlage: [§ 39 SGB XI].

Ich versichere, dass die Beantragung der Verhinderungspflege den rechtlichen Bestimmungen entspricht und keine Ansprüche auf Leistungen, die sich gegenseitig ausschließen, geltend gemacht werden.

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6. Erklärung

Hiermit versichere ich, dass die oben genannten Angaben der Wahrheit entsprechen und ich alle erforderlichen Informationen zur Verfügung gestellt habe. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung des Antrags.

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7. Bitte um Bestätigung

Ich bitte Sie, den Erhalt dieses Antrags zu bestätigen und mir Ihre Entscheidung schriftlich mitzuteilen.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Vorname Nachname]