Knappschaft Verhinderungspflege Formular

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Sie müssen lediglich die Angaben in eckigen Klammern [ ] anpassen, um das Formular und die Informationen entsprechend Ihren Bedürfnissen auszufüllen.
• Das Formular für die Knappschaft Verhinderungspflege wird genau so, wie es hier angezeigt wird, in das PDF übernommen. Anschließend können Sie das Dokument als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Antrag auf Verhinderungspflege

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Knappschaftliche Krankenkasse]

[Verhinderungspflege-Abteilung]

[Kassenstraße 10, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Verhinderungspflege

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Inanspruchnahme der Verhinderungspflege aufgrund von [Gründe angeben, z.B. Krankheit oder persönliche Umstände].

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5. Angaben zur Betreuung

Pflegender Angehöriger: [Name des Pflegeperson]

Adresse des Pflegeperson: [Adresse des Pflegeperson]

Zugrunde liegende Pflegeperson: [Name der pflegebedürftigen Person]

Details zur pflegebedürftigen Person: [Alter, gesundheitliche Einschränkungen].

Geplanter Zeitraum der Verhinderungspflege: [z. B. vom 01.06.2024 bis 15.06.2024].

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6. Begründung des Antrags

Ich benötige diese Verhinderungspflege, da ich in der Lage sein muss, [Gründe angeben, z.B. wichtigen persönlichen Angelegenheiten nachzugehen oder kurzfristige Verpflichtungen wahrzunehmen].

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7. Erklärung zur Verhinderungspflege

Ich versichere, dass diese Verhinderungspflege den gesetzlichen Rahmenbedingungen entspricht und ich alle notwendigen Nachweise erbringen werde.

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8. Bitte um Bestätigung

Bitte bestätigen Sie den Erhalt dieses Antrags und teilen Sie mir schriftlich Ihre Entscheidung mit.

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9. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]