Selbstauskunft Zum Antrag Auf Leistungen Der Pflegeversicherung Ausfüllen

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Sie müssen nur die Informationen in den eckigen Klammern [ ] anpassen, um das Formular und die Inhalte entsprechend Ihren Bedürfnissen auszufüllen.
• Die Vorlage für die Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird genau in der Form, wie hier angegeben, in das PDF übertragen. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder es direkt drucken.

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Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

1. persönliche Daten

[Max Mustermann]

[01.01.1980]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[+49 123 456 7890]

[max.mustermann@example.com]

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2. Angaben zur Person

Ich beantrage Leistungen der Pflegeversicherung aufgrund [z. B. körperlicher Einschränkungen, geistiger Beeinträchtigungen].

Ich benötige Unterstützung der Pflegegrade entsprechend [z. B. Pflegegrad 2].

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3. Angaben zur häuslichen Situation

Ich wohne allein, mit einem Partner oder in einer WG [bitte anpassen].

Ich erhalte Unterstützung von [z. B. Familienmitgliedern, Nachbarn, professionellen Pflegediensten].

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4. Gesundheitszustand

Ich leide an [Krankheiten oder Einschränkungen, die die Pflegebedürftigkeit betreffen].

Ich befinde mich in Behandlung wegen [z. B. chronischer Krankheiten].

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5. Pflegebedarf

Ich benötige Unterstützung bei alltäglichen Aktivitäten wie [z. B. Hygiene, Ernährung, Mobilität].

Die Unterstützung erfolgt täglich, wöchentlich oder nach Bedarf [bitte erläutern].

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6. Erklärung

Ich erkläre, dass die oben gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind und alle Informationen sind im besten Wissen ausgefüllt worden.

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7. Bitte um Bestätigung

Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung des Eingangs meines Antrags sowie um Informationen über das weitere Vorgehen.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]